低栄養患者の理学療法に必要な知識

2025/3/31公開　著者：村田裕康

はじめに

フレイル，サルコペニア，栄養障害に代表される栄養問題は日本のみならず世界的に注目を集める問題となっている．特に理学療法の対象者には栄養問題を認めることは多く，理学療法士が栄養問題を無視することは許されない時代となっていると言っても過言ではない．フレイルやサルコペニアとも密接な関係がある，“低栄養”に関する知識を理解することは現代の理学療法士には必須となる．本稿では，低栄養患者の理学療法に必要な知識をエビデンスに基づいて紹介する．

低栄養と理学療法

低栄養はGlobal Leadership Initiative on Malnutrition（以下，GLIM）基準 によって診断される¹．GLIM基準の詳細に関しては別稿にて解説を行なっているので，そちらを参照してもらいたい．理学療法の対象者には，脳血管疾患で29%〜35%^2,3–5，心血管疾患で18.9%〜42%^6,7，呼吸器疾患で23%〜45%^8–10，悪性腫瘍で12%〜88%^11–14，運動器疾患で38%〜74%^15–21，高齢者というくくりで捉えた場合には23%〜51%が低栄養であるとの報告がある^22–24．このようにどの疾患においても低栄養の有病率は高く，理学療法士の目の前には低栄養の患者が少なくない割合で一定数存在していることが分かる．

低栄養がADLや身体機能に与える影響

理学療法の対象者では低栄養を有する割合が多いことはすでに述べた．低栄養状態にある患者では筋力や持久力の低下が生じ，歩行や日常生活動作(ADL)能力の低下を招くことが分かっている．具体的には，脳卒中患者ではADLと負の相関があり自宅退院割合が低いこと²，身体活動量が低いこと²⁵，体幹機能の回復に悪影響を及ぼすことが報告されている⁵．心血管疾患患者では身体機能低下と関連すること⁶，呼吸器疾患では歩行速度が遅く，6分間歩行距離が短いことが報告されている⁸．また，悪性腫瘍患者では，筋力や歩行速度と負の関連があること^26–28，長期療養施設入所者でもADLと負の相関があること²⁹，地域在住高齢者では転倒や移動制限と関連すること³⁰も報告されている．このことから，身体機能やADLといった理学療法目標の立案に低栄養の評価が必要不可欠であることが分かる．

低栄養評価における理学療法士の役割

GLIM基準の表現型基準では，「筋肉量減少」という項目があり，理学療法士が果たす役割は大きい．筋肉量の評価にはCTなどの断層画像や生体電気インピーダンス法，DEXA法などが推奨されているが，これらの評価行うためには特殊な機器が必要となる．BMIも簡便に測定が可能であり，低骨格筋量を予測することが報告されているが³¹，その精度は必ずしも高くない．特殊な機器が使用できない際に最も有用な指標は下腿周囲長（以下，CC）であろう．Maedaらは，骨格筋量減少のカットオフ値としてCC≤29cm（女性，曲線下面積[AUC] 0.791）および≤30cm（男性，AUC 0.832）と提唱している³²．また，CCを骨格筋量の代替マーカーと捉えることができるといった内容の報告は他にも散見される^33–35．CCは理学療法士が養成校課程において学ぶ一般的な理学療法評価である．私自身の臨床場面においても担当する全患者のCCを測定しているが，特殊な機器ではなくメジャー1つで測定可能であり，簡便かつ迅速に測れる評価であるため，全ての理学療法士が測定すべき項目であると考える．

また，近年では超音波画像診断装置（以下，エコー）を用いた骨格筋量評価が急速に普及している．国際リハビリテーション医学会が2020年に提唱したISarcoPRMでは，エコーで測定した大腿四頭筋の筋厚をBMIで除したSonographic Thigh Adjustment Ratioが骨格筋量評価として用いられている³⁶．また，集中治療室ではエコーによる上肢筋厚評価³⁷や筋萎縮変化^38,39が評価されるようになってきている．エコーは非侵襲的であり簡便である点，近年の技術革新により軽量化され持ち運びが可能な評価ツールとなり，理学療法士が臨床場面で持ち運ぶことも可能なであり親和性も高いため，今後さらに普及していくことが予想される．

骨格筋量とは違う側面で筋力の測定も理学療法士が得意とする評価である．特に握力に関しては，GLIM基準の低栄養評価と合わせることで有害事象の予測精度が向上することが，悪性腫瘍患者を中心に報告されている．具体的には，入院している悪性腫瘍患者の6か月死亡⁴⁰，QOLの低下，再入院の増加，死亡率の上昇⁴¹，胃がん術後の合併症と長期生存⁴²との関連が報告されており，理学療法士が握力測定を行い，GLIM基準の低栄養診断と組み合わせることで，患者の予後予測精度を向上させる可能性がある．

栄養状態に応じた理学療法プログラムの調整

低栄養状態の患者に対しては，運動療法の内容や負荷設定を慎重に調整する必要がある．特に急性期や重度の低栄養状態では，過度な負荷は筋分解を助長するリスクがあり，急性期初期（2～3日）は侵襲や炎症の極期と重なるため，慎重な運動療法の選択が必要となる．しかし，安静予防を意識し軽負荷からでも早期に開始することが重要である⁴³．関節可動域トレーニングを中心に実施せざるを得ない場合もあるが，段階的な最低限の座位練習や離床を制限するものではない．エネルギー消費という観点からいうと，臥位から車椅子へ20分程度乗車しベッドへ戻ったとしても，4.56 kcal程度しか消費しないことが明らかになっている⁴⁴．また，安静臥床により除脂肪体重減少や⁴⁵，1日あたり2〜4%の筋力減少を引き起こすとされている⁴⁶．また，安静臥床による影響は筋骨格系のみではなく，起立性低血圧や心肺機能低下^47–49を招くことが示されている．我々は，脳卒中急性期において1日あたりのリハビリテーション実施時間が多いことが体重減少抑制因子であることを報告している⁵⁰．栄養状態を悪化させない理学療法は重要であるが，低栄養状態を作り出さない理学療法も必要となる．

理学療法と栄養療法の組み合わせ効果

リハビリテーション栄養の概念が普及しつつあり，「栄養からみた理学療法」と「理学療法からみた栄養」といった双方の関係性が重要であることからポジションペーパー⁵¹が発行されており，是非一読していただきたい．また，リハビリテーションと栄養療法の組み合わせについては，脳血管疾患患者，65歳以上の大腿骨近位部骨折患者，不応性悪液質を除く成人悪性腫瘍患者，急性疾患患者においてリハ栄養診療ガイドライン2020⁵²にて弱い推奨がついている．

　理学療法（特にレジスタンストレーニングや有酸素運動）と栄養療法を組み合わせることは，加齢や疾病による筋力低下やサルコペニアへの対策としても注目されている．地域在住の高齢サルコペニア患者を対象とした最新のメタ解析では，タンパク質補給とレジスタンストレーニングの併用により筋肉量と筋力が有意に向上した⁵³．また，サルコペニア患者では筋肉量，筋力，歩行速度に対しては栄養療法単独ではなく運動療法との併用が有効であることもメタ解析で明らかになっている⁵⁴．プレフレイルの高齢女性を対象としたRCTでは，運動療法と栄養療法を組み合わせて介入した群で身体機能が向上し，健康関連QOLが有意に改善した⁵⁵．術前の運動療法および栄養療法（プリハビリテーション）を組み合わせることで，合併症発生オッズ比が0.64[0.45 – 0.92]（運動療法単独：オッズ比 0.50[0.39 – 0.64] ，栄養療法単独：オッズ比 0.62 [0.50 – 0.77]），入院期間が平均1.22日短縮（運動療法単独：0.93日短縮，栄養療法単独：0.99日短縮），健康関連QOL向上，6分間歩行距離増加といった効果も示されている⁵⁶．

　運動療法と栄養療法の併用がもたらす筋骨格系への好影響は，生理学的には主に筋タンパク質合成の促進によって説明できる．レジスタンストレーニングなどの筋収縮活動は，それ自体で筋タンパク質合成と分解の両方を高めるが，栄養（特にアミノ酸）の十分な供給があれば合成が分解を上回り，mTOR1経路をはじめとした筋合成シグナルが活性化するとされている^57,58．今後，運動療法と栄養療法の併用効果に関する基礎研究および臨床研究が更に進んでいくことが期待される．

おわりに

低栄養患者の理学療法には，栄養状態を的確に評価し，評価に応じた介入を行うための知識と実践力が求められる．低栄養状態が筋力や身体機能，リハビリテーション効果，そして合併症リスクに重大な影響を及ぼすことは多くの研究から明らかである．理学療法士は栄養管理の重要性を理解し，多職種チームの一員として栄養状態改善に寄与する役割を担うべきである．

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