2025/8/22公開 著者：前田圭介
嚥下機能の評価とそれに基づく適切な食形態の決定は、誤嚥性肺炎や窒息リスクの管理において極めて重要である。
しかし、「嚥下機能検査所見」と「食形態（テクスチャ）」を一対一で自動的にマッチさせる国際的な「標準アルゴリズム」は現時点では存在しない[1]。国際嚥下食標準化イニシアチブ（IDDSI）や日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021（JDD2021）は、食形態のラベリングと再現可能な試験法の標準化を目的としたものであり、病態から食形態を決定する具体的な規則までは標準化していない[2]。IDDSI自身も「臨床アウトカムに結びつく粘度の閾値を文献から特定できない」と明言しており、臨床においては個別の許容度探索が最良であると結論付けている[1]。DD2021も段階名や指標を整備したが、FOIS（Functional Oral Intake Scale）等との厳密な対応は困難であり、姿勢や介助、手技といった「食べ方の条件」によっても実力差が生じるため、個別評価の必要性を述べている[2]。
「表示・測り方の標準」は確立されているものの、「検査結果に基づいた食形態の決め方の標準」は科学的に未確立なのが現状である。
にもかかわらず、嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）といった画像検査所見のみで食形態を決め切ったり、あるいは「食べられない」と判断する臨床判断が頻繁に生じる背景には、複数の主要因と認知バイアスが複雑に絡み合っていると推察される。
VF/VEに「決定権」が与えられがちな理由とその限界
1. 「客観的」数値への過度な信仰（アンカリング）
嚥下画像検査は、嚥下における気道侵入や残留を画像で可視化し、客観的な情報を提供する検査として認識されている（見える化する検査）。メタ解析によれば、VEはVFよりも気道侵入・残留検出の感度がやや高く、特異度は同等とされる（感度：VE 0.88 vs VF 0.77）[3]。しかし、これはあくまで「検出能」の話であり、日常の食事安全性や肺炎発症リスクの予測能とは別の問題である。検出能力が高いことが、そのまま日々の生活における摂食嚥下能力の全体像や予後を決定づけるわけではない。
2. 安全のゼロリスク志向と防御的・保守的医療
臨床現場では、患者の安全を最優先とし、特に誤嚥性肺炎や窒息といった重篤な合併症のリスクを極限まで排除しようとする傾向が強い。これは、医療訴訟への懸念や責任回避の意識、あるいは単に「安全側」に倒す方が簡便であるという制度的・心理的な誘因に起因すると考えられる。結果として、VF上でわずかな誤嚥が確認されただけでも、極端な制限が課される事例が見受けられる。 しかし、とろみ状液体がVF上の誤嚥を減らし得るとする報告がある一方で、肺炎・死亡を低減する確証は乏しく、むしろ脱水やQOL低下の懸念が指摘されている[4]。ランダム化比較試験では、とろみ群で脱水や尿路感染症が多い一方、肺炎発生率は姿勢調整群と差がないと報告されている[4]。また、厳格な口腔ケアと導入基準・監視下で行われる自由水プロトコルは、肺合併症を増加させず、水分摂取量やQOLを改善し得るという系統的レビューも存在する（エビデンスの質は低〜中）[5]。これらのエビデンスは、「VFで水を誤嚥する＝即全面禁止」という判断が必ずしも科学的根拠に基づいているわけではないことを示唆している。
3. 検査成績の予後予測・日常食事への外的妥当性の限界
VFは、用量や条件が厳密に規定された試験嚥下であり、患者自身の選択、好き嫌い、疲労度、姿勢、介助の有無など、日常の食事に影響を与える多種多様な要因を十分に反映しない。「自然な食事場面は検査と異なる」と論じられるように、検査室での限られた条件下での評価が、実際の生活環境での摂食嚥下能力を完全に予測することは困難である。 そもそも、誤嚥性肺炎は多因子性疾患である[6]。前向き研究では、食事介助依存、口腔衛生不良、多疾患併存、喫煙、経管栄養などが強い予測因子であり、嚥下障害は「必要ではあるが単独では十分でない」と結論されている。つまり、検査所見だけで予後を語ることの限界を明確に示している。
4. 検査の再現性（信頼性）の制約
VFの項目間での評価者間一致度はばらつきがあり（κ=0.01–0.56など）、PAS（Penetration-Aspiration Scale）は訓練の上で概ね許容〜良好な信頼性を示すものの、経験差や訓練の有無によって低下し得る[7]。MBSImP（Modified Barium Swallow Impairment Profile）などの標準化枠組みは信頼性改善に寄与するが、それでも「検査＝終局判断」にはならない。これは、検査結果の解釈自体が評価者の主観や経験に左右される可能性を示唆している。
なぜ臨床家は「決め切る」のか？
検査所見のみで食形態を決定しがちな臨床家の行動を推論する。
１．病態と食形態の「一対一対応」の誤謬と可制御性の無視
嚥下機能の病態は複雑であり、同じ生理学的障害を持つ患者であっても、姿勢、一口量、覚醒度、介助方法、食事環境といった「操作可能な要因」を調整することで、最適な食形態が大きく変化し得る[6]。つまり、嚥下機能は「条件・環境で可制御性」が高い身体機能であり、これを単一の検査結果に基づいて一対一で食形態を固定しようとすることは、患者の多様なニーズや潜在能力、そして嚥下機能の動的な性質を無視した「過度の単純化」行動である可能性がある。標準化が物性の「測り方」に留まるのは、「決め方」が個別の状況に強く依存し、画一的なルール化が困難であるという科学的な合理性を示している[1]。
２．「安全の代理指標」と「真のアウトカム」の乖離の過小評価
多くの臨床家は、嚥下画像評価で確認される「誤嚥イベント」を「安全」の直接的な代理指標として過度に重視する傾向にある[6]。しかし、誤嚥イベントは確かに重要な「過程」ではあるが、最終的な「肺炎」というアウトカムは、口腔内の細菌叢、宿主の免疫力や全身状態、栄養状態、そして日々の口腔ケアや食事介助の環境といった、複数の因子が複合的に作用した結果として決定される。代理指標の最適化（例：検査上の誤嚥ゼロ）が、必ずしも真のアウトカム（例：肺炎発生率の低下）を最適化するとは限らないという、「代理指標と真のアウトカム間の乖離」を十分に理解していないことが、過剰な食形態制限につながる。むしろ、脱水やQOL低下といった別の「害」を生じさせ、結果的に患者の全身状態を悪化させる可能性すらあるため深い論理的解釈が必要である。
３．検査の「生態学的乖離」の軽視と意思決定プロセスの誤解
嚥下画像検査のような「規格化された試験嚥下」は、科学的厳密性を持つ一方で、「自己選択、嗜好、疲労、姿勢、介助」などが絡む「食べる権利という現実」との間には大きなギャップが存在する。この「生態学的乖離」を軽視し、検査結果をそのまま「終局的な判断」と見なすことは、検査が本来持つべき「仮説生成」の役割を逸脱し、その後の「実食による検証」という重要なプロセスを省略してしまうことになる。臨床家は、検査を絶対的な「結論」ではなく、あくまで「仮説を立てるための材料」と割り切り、実際の食事場面での多角的な評価をもって検証・修正・最適化していくという二段階の意思決定プロセスを確立する必要がある。
４．専門職における「認知バイアス」の普遍性とデバイアス戦略の欠如
アンカリング、可用性ヒューリスティック、ベースレート無視、早期固定化といった認知バイアスは、高度な専門知識を持つ医療専門職においても普遍的に生じることが、医療意思決定に関する総説で繰り返し示されている[8]。極端な稀少事例（稀な窒息事例など）に依拠して全体の判断を誤る「希少例一般化（converse accident）」や、都合の良い検査所見のみを提示する「チェリーピッキング」、口腔衛生や介助依存といった主要リスクを軽視し単回誤嚥を過大評価する「ベースレート無視」、段階的試行を排除し「禁食か常食か」といった極端な二分法に陥る「偽二分法」などが典型的な例として挙げられる。これらのバイアスに対する自覚が不足し、構造化された反駁や脱バイアス戦略を考慮していないことが、「検査で決め切る」文化を助長している。
まとめ
嚥下機能と食形態のマッチングにおいて、「決め方」の国際的な標準が科学的に未確立であるにもかかわらず、検査や評価の所見だけで食形態を決定しがちな臨床家の行動は、客観的検査への過信、ゼロリスク志向、検査と実際の食事場面の乖離の過小評価、そして専門職に共通する認知バイアスが複合的に作用した結果である。
この課題を克服し、安全と患者のQOLを両立させるためには、検査を「仮説生成」のツールと位置づけ、実際の食事場面での「段階的試行による検証」を徹底することが必要かもしれない。意思決定は、安全性（窒息）、水分補給、栄養補給、ケア提供者側の技術、服薬、QOL、そして本人の目標といった多基準で評価されるべきである。また、疲労や日内変動、疾患の進行によって最適解は変動するため、定期的かつ頻回な再評価を前提とすることも病態によっては重要である（嚥下障害の原因を推論する技術向上に努めなければならないことは他書を参照）。
頻度、効果、害、ゴール、非患者要因、代替案の「6軸」に沿って、事実に基づいた冷静な議論を積み重ねることが、誤った判断を是正し、患者中心の医療を実現するための最も理想的な手段である。
語句補足
1. アンカリング
意味：「最初の印象に縛られる」最初に得た情報（数値や所見）に過度に引きずられ、その後の判断を修正しきれない傾向。
例：VFで一度「誤嚥あり」と見たら、その後の別条件（姿勢調整・一口量調整）で改善しても、「やはり誤嚥患者」という先入観から抜け出せない。
2. 可用性ヒューリスティック
意味：「思い出しやすい出来事に引っ張られる」記憶や印象に残りやすい事例（強烈な・最近の・感情的なもの）を、実際より頻度が高いと思い込む傾向。
例：以前に水で窒息した患者を経験した臨床家が、その強烈な記憶から「水は危険だ」と全症例に当てはめ、実際の肺炎発生率やQOLデータを軽視してしまう。
3. ベースレート無視
意味：「統計を無視して特殊例を一般化する」全体の確率や統計的な頻度（ベースレート）を無視し、個別の印象的な情報だけで判断する傾向。
例：「この人は1回誤嚥したから肺炎になる」と考え、実際には肺炎発生率が誤嚥単独よりも介助依存・口腔衛生・全身状態と強く関連している事実を無視する。
4. 早期固定化
意味：「探索を打ち切って一つに固執する」診断や判断を「これで決まり」と早々に打ち切り、代替可能性を探さなくなる傾向。
例：VEで「誤嚥あり」と分かった瞬間に「この患者は経口不可」と結論づけ、姿勢・食形態・量の調整など他の選択肢を検討しなくなる。
参考文献
1. Cichero JA, et al. Development of International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Fluids Used in Dysphagia Management: The IDDSI Framework. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):293-314.
2. Dysphagia Diet Committee of the Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation, et al. The Japanese Dysphagia Diet of 2021 by the Japanese Society of Dysphagia Rehabilitation. Jpn J Compr Rehabil Sci. 2022 Dec 31;13:64-77.
3. Giraldo-Cadavid LF, et al. Accuracy of endoscopic and videofluoroscopic evaluations of swallowing for oropharyngeal dysphagia. Laryngoscope. 2017 Sep;127(9):2002-2010.
4. Robbins J, et al. Comparison of 2 interventions for liquid aspiration on pneumonia incidence: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Apr 1;148(7):509-18. doi: 10.7326/0003-4819-148-7-200804010-00007. Erratum in: Ann Intern Med. 2008 May 6;148(9):715.
5. Gillman A, et al. Implementing the Free Water Protocol does not Result in Aspiration Pneumonia in Carefully Selected Patients with Dysphagia: A Systematic Review. Dysphagia. 2017 Jun;32(3):345-361.
6. Langmore SE, et al. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia. 1998 Spring;13(2):69-81.
7. Martin-Harris B, et al. MBS measurement tool for swallow impairment–MBSImp: establishing a standard. Dysphagia. 2008 Dec;23(4):392-405.
8. Blumenthal-Barby JS, Krieger H. Cognitive biases and heuristics in medical decision making: a critical review using a systematic search strategy. Med Decis Making. 2015 May;35(4):539-57.
