2025/3/24公開 著者：上島順子
入院患者に対する体系的な栄養ケアの重要性が広く認識されています。これは、低栄養リスクのある患者に適切なサポートを提供し、個別化された栄養管理を実施するために必要な体制です。2019年に、低栄養リスクを有する入院患者への体系的な栄養ケアの効果を検証したランダム化比較試験1)が発表されました。「EFFORT研究」と呼ばれるこの研究では、栄養介入群は通常ケア群と比較して、以下のような有意な改善が認められました。
- エネルギー摂取量の増加（+290kcal/日）
- たんぱく質摂取量の増加（+10g/日）
- 身体機能低下（10%以上）の抑制（OR 0.62）
- 有害事象発生率の低下（OR 0.79）
- 入院30日以内の死亡率の低下（HR 0.65）
- QOLの改善（OR 3.06）
本研究の重要なポイントは、体系化された栄養ケアシステムが実践されていることです。
| [EFFORT研究における体系的な栄養ケアの流れ] １．入院当日の栄養スクリーニング ・NRS 2002（栄養リスクスクリーニングツール）を用いて実施 ・低栄養リスクがある患者を特定 ２．詳細な栄養アセスメントと栄養介入の実施（48時間以内） ・管理栄養士が個別の栄養目標を設定 ・定期的なモニタリングを実施 ３．栄養介入の具体的な手順 ・まずは経口摂取で目標達成を目指す ・経腸栄養の併用（経口摂取が不足する場合） ・静脈栄養の併用（さらに不足する場合） ４．リアセスメントの実施 ・24～48時間ごとに評価し、5日以内に目標達成を目指す |
このように、スクリーニングから栄養アセスメント、栄養目標設定を行い、栄養の専門家（管理栄養士などの単独の職種またはチーム）による個別化された栄養介入とモニタリングの流れを、時間の期限を決めて実践することは、低栄養を認める入院患者の予後に良い影響をもたらすことが明らかとなったわけです。
米国栄養士会（Academy of Nutrition and Dietetics）は、2000年代にAcademy of Nutrition and Dietetics modelsとしての栄養ケアプロセス2)を提唱しました。栄養ケアプロセスは、患者の栄養状態を評価し、適切な栄養介入を計画・実施・評価するための体系的な手順であり、主に管理栄養士が活用し、個別化された栄養管理を提供するために用いられます(図1)。この栄養ケアプロセスやEffort研究のように、体系化された栄養管理体制を実践することで、栄養介入の効果が証明されたランダム化比較試験が複数存在します（表1）。低栄養患者のみだけでなく、化学療法や放射線療法などの抗がん治療患者、高齢患者や外科手術患者などが対象です。体系化された栄養ケアの提供により、術後合併症などの有害事象発生率低下や再入院率低下、死亡率低下、QoL改善、在院日数の短縮、栄養素摂取量増加、栄養状態の改善などの効果を認めました。これら研究でも、介入は入院後または栄養の専門家に紹介後72時間以内になされています。個人的には、栄養介入までの時間的制約が大変重要と感じています。なぜなら介入に時間的制約を設けることで、低栄養の患者に早期に介入すること、低栄養リスク患者に、低栄養にならないよう予防的に介入することが可能となるからです。
図1. 栄養ケアプロセスの流れ
Hammond MI, et al. J Acad Nutr Diet. 2014.より引用作図
表1. 体系化された栄養ケアの効果
| 対象者 | 介入までの時間制限 | 臨床転帰 |
| 腹部外科術後患者（ICU） 3) | 24h | 術後合併症と死亡率低下 |
| 化学療法中の胃がん患者4) | 24h | 栄養状態とQoL改善 |
| 化学放射線療法中の 食道がん患者5) | 24h | 有害事象とうつ症状の軽減、QoLの改善 |
| 高齢患者6) | 24h | 栄養状態改善、在院日数短縮 |
| 低栄養患者7) | 24h | 在院日数短縮 |
| 化学療法中の大腸がん患者8) | 24h | プレアルブミンの改善 |
| 低栄養患者9) | 24h | 栄養摂取量増加、QoL改善 |
| 大腿骨頸部骨折高齢者10) | 24h | せん妄期間と在院日数短縮、褥瘡の減少 |
| 股関節骨折高齢女性患者11) | 24h | 死亡率低下 |
| 成人患者12) | 36h | 栄養摂取量増加、在院日数短縮 |
| 高齢患者13) | 72h | 在院日数短縮、再入院率減少 |
| 高齢患者14) | 72h | 死亡率低下、栄養状態改善 |
| 成人患者15) | 72h | 栄養状態とQoL改善、合併症と感染症、 再入院率の低下 |
日本でも病院での体系的な栄養ケアの提供が求められています。令和6年度の診療報酬改定では、入院患者に対し標準的な栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、退院時を含む定期的な評価等の栄養管理手順を作成し、病院内の栄養管理体制の整備を行うことが明記されました。エビデンスに基づいた栄養管理体制を整える事が入院患者の栄養サポートを行う上で重要になります。
参考文献
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